Образец заявления об организации обучения на дому

ЗАЯВЛЕНИЕ                            Директору Государственного учреждения

_____________                      образования «Средняя школа № 16 г.Полоцка»

          ^(дата)                               Зимницкой Ирине Алексеевне

                                              _____________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество законных представителей)

                                              проживающего по адресу:

                                              _____________________________________

                                                                        (адрес)                 

                                              контактные телефоны

                                              мобильный___________________________

                                              рабочий/домашний____________________

Прошу организовать обучение на дому моего сына______________________________ ________________________, учащегося ______________класса, проживающего(ей) по адресу:________________________________________________________________________________,с ____________________________ по ________________________________ на основании ________________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю: __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

_______________                                             _____________________                    

        ^{(Подпись)                                                                            (Расшифровка)}