Образец заявления о включении учащегося в состав организованной группы направляющихся на экскурсию

ЗАЯВЛЕНИЕ                            Директору Государственного учреждения

_____________                      образования «Средняя школа № 16 г.Полоцка»

          ^(дата)                               Зимницкой Ирине Алексеевне

                                              _____________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество законных представителей)

                                              проживающего по адресу:

                                              _____________________________________

                                                                        (адрес)                 

                                              контактные телефоны

                                              мобильный___________________________

                                              рабочий/домашний____________________

Прошу Вас включить в состав организованной группы, выезжающей в период с «____» ___________ по «_____» ____________ 20_____ года  в _________________________________________________________________________

(указать  куда)

моего сына (дочь)_________________________________ ученика(ученицу) ________ класса в сопровождении ____________________________________________________, которой  доверяю жизнь и здоровье моего ребенка.

Медицинских противопоказаний  не имеем (имеем)_________________________________.

                                     (указать)

С условиями выезда ознакомлены, возражений не имеем (имеем)_____________________.

По приезду мой сын (моя дочь)  _____________________________________ будет встречена родителями (добираться до дома самостоятельно)

_______________                                                                 _____________________                     

        ^{(Подпись)                                                                                                  (Расшифровка)}